重磅发文：定点药店只要申请即可纳入“门诊统筹”

近日，呼和浩特医保局发文，按照“先准入，后规范”的原则，定点药店一经申请，即可纳入“门诊统筹”。

01呼和浩特宣布，100%开通“门诊统筹”

2月15日，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(下称《通知》)，鼓励定点零售药店开通“门诊统筹”服务。

(相关资料图)

随后，地方跟紧落实相关政策。2月16日，内蒙古呼和浩特市医疗保障局发布《关于做好职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店有关工作的补充通知》明确，自本通知印发之日起，按照“先准入、后规范”的原则鼓励定点零售药店开通“门诊统筹”服务。这也就意味着，只要现有的定点药店提交申请，就可以纳入“门诊统筹”，充分体现了“应纳尽纳”的原则。

具体到申报资格，《通知》明确，2023年起，凡取得呼和浩特市职工基本医疗保险定点零售药店资格的均可申报职工基本医疗保险“门诊统筹”定点零售药店。

据介绍，呼和浩特市医疗保障局继去年10月7日开通了1295家职工“门诊统筹”定点零售药店结算服务后，于今年2月15日又开通了515家职工“门诊统筹”定点零售药店结算服务，实现提交申请“门诊统筹”的药店100%开通。截至目前，药店“门诊统筹”结算45.44万人次，“门诊统筹”基金支出4987.95万元。

据了解，呼和浩特市职工基本医疗保险参保人员在“门诊统筹”定点零售药店购药时，符合医保政策范围内的医药费用，纳入普通“门诊统筹”保障范围。一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用超过起付标准的，由统筹基金按比例支付，在职人员在定点零售药店按60%支付，退休人员按70%支付，年度支付限额为2000元。

02加快落实“门诊统筹”，后续验收需满足5个条件

显然，医保局此举主要是出于便民的角度考虑。

《通知》强调，为方便参保人员就近买药报销，进一步增强定点零售药店的便民可及作用，满足参保人员就近购药需求，充分发挥门诊共济政策利民性，呼和浩特市实现提交申请“门诊统筹”的药店全部开通职工“门诊统筹”定点零售结算服务。

可以看出，不论从国家还是地方，对定点药店开通“门诊统筹”都是较为鼓励和支持的。

此外，在宏观层面上，国家医保局的政策具体落实到地方又有不同。

比如，在后续的申报和验收程序方面，药店需具备以下五个条件：

(1)严格按照《内蒙古自治区医疗保障平台核心业务区骨干网络安全接入方案》《内蒙古自治区医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》《内蒙古自治区医疗保障局关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》要求，使用专线或VPDN等直连方式接入国家统一医保信息平台。完成全量接口改造工作，实现医保电子凭证全流程应用和电子处方流转。电子处方流转为一级及以上定点医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心的处方流转至门诊统筹定点零售药店。接入智能监控系统实时上传医保结算数据。

(2)启用医保智能监管进销存管理模块，建立完整的药品及医用耗材进销存台账，所有药品及医用耗材购进、销售明细均应如实录入进销存管理信息系统。

(3)建立药品及医用耗材配送登记管理制度，配备电子可追溯系统，包括配送方式、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保可查询、可追溯。

(4)配备24小时视频监控(监控影像资料至少保存一个月)。

(5)申报当年无行政处罚记录。

呼和浩特实行的是“先准入，再规范”的原则，定点药店只要申请就可纳入门诊统筹。一来，能申请医保定点资格的药店已经得到了一定的资质背书，在运营管理上有相应的实力；二来，呼和浩特的定点药店相对其他省市而言数量较少，先准入后规范可以在最短时间内提高参保人购药的可及性和便利性，最大程度利用药店的医疗资源。

而且，后续的验收环节相当于再加了一层保证，再次对不符合要求的药店作出筛选。

03药店纳入门诊统筹，机遇和挑战并存

自2月15日国家医保局发布政策以来，行业内对申请纳入“门诊统筹”的态度不一，有人认为应该积极拥抱，也有人存在顾虑，担心加入后药店会“缩水”？可以说，这项“门诊统筹”，是挑战和机遇并存的。

机遇方面，可以肯定的是，推动零售药店纳入“门诊统筹”管理也是深化医改的重要一步，因此也会得到政策层面的鼓励和支持。继去年河北、四川、江苏等地先行试点将定点零售药店纳入“门诊统筹”管理之后，此次国家层面文件的发布，业界预期将进一步加速推动将定点零售药店纳入统筹基金结算范围，后期其他各地有望陆续跟进。这于零售药店的后期发展同样是一个比较利好的。

短期来看，纳入“门诊统筹”会增加药店的医保销量，而且这类药品大多是“吸客品种”，对药店客流下降趋势可以起到止跌作用；长期来看，则有望促进现有药店品类结构调整和高毛利商品销售模式转型，增加医院客流导入和医院品种导入，带来增量。

但挑战也是存在的。挑战一：药价降低，营利“缩水”。国家医保局的文件明确指出，“门诊统筹”基金支付范围，是参保人员凭定点医药机构处方，在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用。

而目录内的药品，目前大多为集采类和国谈类品种。这类品种的毛利率较之门店正常毛利率原本就偏低，进入“门诊统筹”后预计会更低，因此给药店带来的实际利润或仍然有限，这也许会让部分药店存在顾虑。

挑战二：门槛高，中小药店优势不明显。这主要体现在“门诊统筹”定点零售药店需要和医疗机构打通电子处方流转平台，但从地方试点看，具备这种能力的药店很少，大多还是一些指定的药店或是国有药房。其次，“门诊统筹”定点零售药店的申请名额预计会受限。也许不是所有的药店都能去申请并成功，地方会相应设置名额的限制。

挑战三：监管趋严，合规成本高。医保基金监管是监管的薄弱和重点环节，此次医保“门诊统筹”政策的出台，势必会吸引更多的统筹基金进入药店。因此，监管部门对药店的监管也会趋严。呼和浩特也在文件中提到，各级医疗保障部门会对定点零售药店进行抽查，发现聚敛盗刷社会保障卡、哄抬药价、套现、串换、开大处方、购买非药品等违法违规违约行为，将按相关法律法规从严、从重处罚，情节严重者取消定点零售药店资格，一年内不得重新申报。涉嫌欺诈骗保的，移交司法机关处理，法定代表人列入失信人员名单。

目前零售药店的客流呈现下降趋势，被纳入“门诊统筹”可以带来客流的回升，这于药店来说是利好。至于客户进来后怎么留住他们，这就是药店下一步需要去思考和解决的问题：大中型连锁可以在品类结构调整、增加高毛利产品等方面发力；而小型连锁药店或单体药店则可以在提高药学服务能力、提高顾客黏性和忠诚度方面下功夫。